Disturbo comportamentale del sonno REM – Rapid eye movement sleep Behavior Disorder: RBD
Cos’e’ l’RBD?
Il disturbo comportamentale del sonno REM (Rapid eye movement sleep Behavior Disorder – RBD) è un disturbo motorio e comportamentale che si verifica durante la fase di sonno REM. Fisiologicamente durante tale fase di sonno i centri nervosi che inviano il comando alla muscolatura volontaria (α-motoneuroni spinali o nuclei motori del tronco encefalico) sono inibiti da centri nervosi localizzati superiormente (a livello del tronco encefalico). La fase REM è caratterizzata dunque da un’intensa attività mentale onirica e da una paralisi muscolare e ciò ci permette di sognare senza che il nostro corpo si muova, eccezion fatta per la muscolatura oculare (di qui la denominazione di sonno REM “rapid eye movements” che sta appunto per “movimenti oculatri rapidi”).
L’RBD e’ il risultato della perdita della fisiologica atonia muscolare in sonno REM. La mancanza di inibizione del tono muscolare fa sì che i pazienti agiscano fisicamente i propri sogni.
Caratteristiche cliniche
L’RBD si manifesta con comportamenti verbali e/o motori che emergono durante il sonno REM. Tipicamente questa fase è più abbondante nella seconda parte della notte e infatti gli agiti motori/verbali si verificano tipicamente verso le prime ore del mattino. Spesso il paziente descrive dei sogni molto vividi e angoscianti, riportando incubi che possono coinvolgere insetti, animali o persone estranee e minacciose che tentano di cacciare o attaccare il paziente o i suoi famigliari; il paziente è quasi sempre attaccato, non colui che attacca. I comportamenti possono comprendere dialoghi, risate, grida, imprecazioni, gesticolazioni, fino a gesti violenti con pugni, calci, corse e fughe mimate al letto. E’ raro invece che il paziente si alzi dal letto. Meno frequentemente tuttavia gli episodi possono essere meno violenti e scenici e il paziente può parlare e/o gesticolare in maniera più tranquilla. Al termine dell’episodio il paziente spesso si sveglia,appare subito orientato ed è in grado di riferire il sogno effettuato, che risulta coerente con i comportamenti messi in atto. La frequenza degli episodi può essere variabile: giornaliera, settimanale, mensile. Gli episodi violenti maggiori si verificano solitamente circa una volta alla settimana o meno, ma si possono verificare anche più volte per notte e per varie notti successive.
Popolazione di pazienti affetti da RBD
L’RBD è più frequente negli uomini e tipicamente insorge tra i 40 e i 70 anni, anche se ogni età può esserne colpita.
Si riconosco due forme di RBD. La forma idiopatica e qualla sintomatica.
L’RBD si definisce idiopatico quando è l’unica manifestazione neurologica presente in quel dato momento. L’esatta prevalenza dell’RBD idiopatico non è nota, ma è stimata essere intorno allo 0.04% -0,5%. Tuttavia, negli ultimi anni è apparso evidente come la maggior parte degli RBD idiopatici, nel corso degli anni, tendano ad evolvere in forme sintomatiche. Studi di follow up indicano che il rischio è tanto maggiore quanto più lungo è il follow-up, con una percentuale di conversione che va dal 25 all’ 80%, in un lasso di tempo compreso tra i 5 ed i 15 anni. Pertanto la percentuale di pazienti in cui l’RBD idiopatico rimane tale con il progredire degli anni sembrerebbe essere piuttosto scarsa. Inoltre, studi su popolazioni di pazienti RBD idiopatici riportano un maggior rischio di sviluppare negli anni alterazioni cognitive (principalmente disturbi delle funzioni esecutive e della memoria) e alterazioni a carico del controllo del sistema nervoso autonomo (cioè alterazioni della risposta cardiovascolare in risposta a stimoli di diversa natura).
L’RBD si definisce invece sintomatico quando si manifesta nel contesto di una malattia neurologica. Questa è per lo più una malattia neurodegenerativa legata al deposito di una proteina (denominata α-sinucleina) a livello di varie strutture del sistema nervoso centrale. Esempi di tali malattie sono la malattia di Parkinson e altri parkinsonismi (Atrofia Multisitemica, Demenza a copri di Lewy). Meno frequentemente l’RBD e’ stato riportato in associazione con parkinsonismi dovuti al deposito di proteine differenti (taupatie, TDP43, amiloidopatie) o nel contesto di sindromi ederitarie, come alcune atassie. Un’altra causa di RBD sintomatico e’ la Narcolessia. Tale disturbo, dovuto all’intrusione subcontinua del sonno REM nel corso della veglia o di altre fasi di sonno, può colpire anche i bimbi ed i giovani adulti. La Narcolessia e’ dunque causa di RBD nella popolazione infantile.
L’RBD rapresenta un fenomeno cronico, che persiste per tutta la vita, per quanto quando associato ad una malattia neurodegenerativa tenda a ridursi di frequenza e severità con il progredire della malattia.
Occasionalemente L’RBD puo manifestarsi come fenomeno acuto e passeggero. Potenziali fattori causativi sono: l’assunzione di farmaci antidepressivi (tipicamente gli SSRI ed SRNI cioè gli inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina), l’astinenza da alcool o le intossicazioni da stupefacenti o farmaci. Infine, può manifestarsi come conseguenza di lesioni acute o subacute che coinvogono i centri che controllano l’atonia muscolare in sonno REM. Le lesioni possono essere di diversa natura (vascolari, demielinizzanti, infiammatorie, autoimmuni). In tal caso tuttavia l’insorgenza sarà per lo più acuta e l’RBD si assocerà ad altri segni e sintomi tipici del disturbo sottostante. Infine, in presenza di RBD è bene escludere che non vi sia un distubo repiratorio in sonno, come un Sindrome delle apnee ostruttive nel sonno, che può scatenare episodi di RBD in pazienti predisposti.
Conseguenze cliniche
L’RBD, soprattutto quando molto frequente, disturba il sonno notturno. Non è nota la funzione del sonno REM e tuttavia studi prospettici indicano che con il progedire del disturbo si possa verificare un calo delle performances cognitive. Non è chiaro se questo rapresenti la normale evoluzione del disturbo o se la cattiva qualità del sonno con una instabilità del sonno REM possano essere in qualche modo implicati.
Ancor di più, i comportamenti di reazione ai sogni sgradevoli, agitati e violenti posso causare infortuni o lesioni (fratture, ematomi, distorsioni) al paziente stesso e talvolta anche al compagno di letto, tanto e’ vero che i pazienti solitamente si rivolgono al medico solo in seguito ad infortuni occorsi a se stessi o ai partner, e raramente per l’interruzione del sonno notturno. Questo ovviamente può avere implicazioni medico-legali importanti.
RBD e neuroprotezione
Con il progredire della ricerca appare sempre più chiaro come la forma di RBD idiopatico rappresenti una piccola percentuale di casi, con una possibilità di progressione verso una malattia neurodegeneratova variabile dal 30 a più dell’80% a seconda del tempo che intercorre dalla diagnosi iniziale. Questo apre una finestra sulla possibilità di utilizzare l’RBD come sintomo precoce di un processo neurodegenarativo e dunque come uno stadio su cui agire per applicare terapie neuroprotettive volte idealmente a ridurre o a bloccare l’evoluzione della neurodegenerazione ad uno stadio precoce. Ad oggi purtroppo tali trattamenti di neuroprotezione non sono disponibili.
Ad ogni modo, potendo rappresentare il primo segno e sintomo clinico di un processo neurodegenerativo, è importante garantire al paziente un periodico follow-up per valutare l’insorgenza di eventuali nuovi segni e sintomi suggestivi dell’avanzamento di un processo neurodegenerativo: es riduzione dell’olfatto, costipazione, rallentamento nella marcia, instabilita’ posturale, lievi alterazioni cognitive, ect.
Diagnosi
La diagnosi di RBD può essere sospettata in base all’anamnesi considerando l’età di insorgenza (adulta) e le caratteristiche cliniche del disturbo (comportamenti motori e verbali energici e violenti nel corso della seconda parte della notte). Tipicamente il compagno di letto può testimoniare le caratteristiche degli episodi, mentre il paziente può confermare l’associazione con il contenuto del sogno. Vi sono poi dei questionari che possono aiutare nella diagnosi e nel riconoscimento del disturbo (questionario link). Alcuni autori hanno proposto che una risposta affermativa alla seguente domanda: “Ti è mai stato detto, o hai mai avuto tu stesso il sospetto di agire il contenuto dei tuoi sogni metre dormivi (es: tirare pugni, sollevare le mani per aria, simulare una corsa con le gambe..?” sia già di per se sensibile e specifica per sospettare un RBD e richiedere un consulenza ad uno specialista del sonno. Infine, per confermare la diagnosi occore una registrazione polisonnografica (PSG) notturna con video, elettroencefalogramma (EEG, per valutare la fase di sonno), elettromiogramma (EMG, per valutare il tono musclare), respirogramma (per escludere che le apnee agiscano come fattori provocanti gli episodi). La PSG può documentare l’episodio o semplicemente mostrare la perdita della normale atonia in fase REM.
Trattamento
La letteratura scientifica riporta vari farmaci (clonazepam, pramipexolo, donepezil, levodopa, carbamazepina, triazolam, clozapina, sodio oxybato etc.) quali possibili opzioni nel controllo del fenomeno ma, ad oggi, non è stato condotto alcun trial controllato randomizzato; nessuno studio ha quindi dimostrato con evidenza la superiorità di un composto e nessun farmaco è registrato per questo disturbo in Italia.
In primo luogo, soprattutto se gli episodi sono molto violenti, è bene adottare delle precauzioni comportamentali, come dormire in un ambiente protetto, con il materasso per terra e in assenza di oggetti potenzialmente pericolosi intorno al letto. Se gli episodi sono violenti è inoltre consigliabile, qualora il paziente abbia un compagno di letto, che questi dorma in un letto separato o addirittura in un’altra camera.
Dal punto di vista farmacologico, la pratica clinica ed i pochi studi condotti suggeriscono come approccio più efficace il Cloazepam (0.5 mg/1 mg) o la Melatonina (6-15 mg). Ovviamente la seconda opzione è preferibile negli anziani per evitare l’effetto sedativo del clonazepam. La melatonina è un ormone fisiologicamente secreto dalla ghiandola pineale e regola il ritmo circadiano e risulta quindi piuttosto maneggevole da utilizzare. Il trattamento farmacologico cura il sintomo (riducendo la frequenza e l’intensità degli episodi notturni) e non la malattia. Il disturbo, infatti si ripresenta alla sospensione del farmaco.
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